Centrum špeciálno-pedagogick
Vyšetr.:............................................................................ Dátum vyšetrenia: ............................................................. o ........................ hod.
Požiadavka o vyšetrenie dieťaťa v CŠPP Banská Bystrica
Meno: ............................................................... dátum narodenia:...........................................
Adresa: ulica, č. .......................................................PSČ ................. obec ..................................
Mená rodičov: matka: ......................................................... telef. č. ...............................
(zák.zást) otec: ............................................................ email: .................................
Škola: .................................................................................... trieda: ..........................................
Meno triedneho učiteľa: ....................................................................... Bolo už dieťa vyšetrené
v CŠPP? ................
Popis problému dieťaťa: .............................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Čo ste doteraz podnikli na odstránenie udávaných ťažkostí?: ....................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Čo očakávate od vyšetrenia v CŠPP? : .........................................................................................
..................................................................................................................................................... Stručná charakteristika dieťaťa: ..................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Dátum ................................. Kto žiada vyšetrenie: ................................................. Pečiatka a podpis: .....................................................